Desde mi llegada a las urgencias del Hospital de el Bierzo una de las cosas que mas me llamaron al atención es la cantidad de luxaciones de hombro que se atienden en este servicio, supongo que un área predominantemente rural en contraposición a la urbana en la que trabajé previamente debería explicarlo aunque yo sospecho que los bercianos debemos ser un tanto bestias para luxar hombros con tanta frecuencia, por este motivo os presento una pequeña revisión sobre este tema pasando de puntillas por la mayoría de las cosas y prestando especial atención a el manejo y la reducción de las mismas.
INTRODUCCIÓN:
La luxación de hombro constituye el 50% de las luxaciones atendidas en urgencias, de ellas podemos distinguir 3 tipos:
-Luxación posterior: 2-4%
-Luxación inferior: 0,5%
-Luxación anterior, ésta supone el 97% de las luxaciones de hombro por lo que a partir de ahora todo se referirá a su manejo.
RECUERDO ANATÓMICO:
La articulación glenohumeral es la que tiene mayor rango de movimientos del organismo debido al escaso contacto entre la superficie de la cabeza humeral y la cavidad glenoidea, esto la hace inestable utilizando métodos estáticos ( labrum, cápsula y ligamento) y dinámicos (manguito de los rotadores, la porción larga del bíceps y los músculos periescapulares largos), todas estas estructuras se representan en las imágenes siguientes.
EVALUACIÓN.
MECANISMO LESIONAL:
Habitualmente relacionado con una abducción y rotación externa forzada con el brazo en extensión.
EXPLORACIÓN:
Caracterizado con el típico hombro en charretera con una gran prominencia acromial con el brazo adducido y en rotación neutra.
Es imprescindible hacer una valoración vasculanerviosa palpando pulsos y comprobando la integridad del nervio circunflejo.
ESTUDIOS DE IMAGEN:
Tradicionalmente se realizan Rx AP y transtorácica de inicio para comprobar diagnóstico y descartar fracturas ( éstas ocurren en un 25% de los casos) y postrreducción para evaluar reducción y complicaciones. Según un estudio retrospectivo de casos y controles, los factores asociados con la fractura incluyen la edad de más de 40 años, la luxación por primera vez, y el mecanismo traumático Cuando los tres factores estaban ausentes, el valor predictivo negativo para la presencia de una fractura fue de 96,6 por ciento. En base a este estudio y otros datos observacionales las radiografías prereducción son innecesarias si ninguno de los criterios enumerados se cumplen y el diagnóstico de luxación anterior es claro. En el caso de las Rx postreducción , solo están indicadas en caso de que existan dudas respecto a la correcta reducción del hombro.
LESIONES ASOCIADAS:
-Fractura de Hill-Sachs:
Depresión cortical de la cabeza del húmero, resultado de la retención forzada de la cabeza humeral contra el rodete glenoideo
-Lesión de Bankart:
Lesión del labrum pudiendo ser Bankart blando, si solo se lesiona el fibrocartílago u óseo si se asocia a fractura glenoidea.
-Fractura del troquiter o troquín.
-Lesiones del nervio circunflejo, con parestesias en cara lateral del deloides y debilidad del mismo.
REDUCCIÓN:
-CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES:
-En luxaciones subagudas (5-7 días) en pacientes añosos las lesiones vasculonerviosas son frecuentes.
-Fractura del cuello humeral asociada lo que contraindica la reducción cerrada por la probabilidad de necrosis avascular de cabeza humeral.
–ANALGESIA Y SEDACIÓN.
Puede hacerse sin analgesia de forma efectiva y rápida en luxaciones recientes, recurrentes con mecanismo no traumático utilizando técnicas que no requieran tracción importante.
Por otra parte puede hacerse mediante sedoanalgesia utilizando para ello midazolam, etomidato, propofol o fentanilo siempre mediante monitorización estrecha.
Otra opción es la infiltración intraarticular con lidocaina evitando las complicaciones potenciales de la sedación endovenosa.
–MANIOBRAS:
Hay múltiples maniobras de reducción, ninguna ha demostrado superioridad, lo ideal es conocer una y desarrollarla de forma rápida y diligente para evitar sedoanalgesia.
La reducción se reconoce con un característico “clack” que indica la entrada de la cabeza humeral en la cavidad glenoidea mejorando el dolor y la capacidad funcional.
Las principales maniobras son las siguientes, sustituyo la descripción escrita, muchas veces equivoca con videos explicativos, elegir la que más os guste, tener en cuenta que las maniobras que no implican tracción itensa suelen ser menos lesivas (ya sabeis más vale maña que fuerza…)
-MANIPULACIÓN ESCAPULAR: ésta es la recomendada en muchas guías y revisiones
En sedestacion :
O en decúbito prono:
-ROTACIÓN EXTERNA: rápida y sencilla.
– MANIOBRA DE MILCH: una variante de la anterior.
– MANIOBRA DE DAVOS: la verdad es que parece una broma….
– MANIOBRA DE KOCHER. una de las clásicas.
-MANIOBRA HIPOCRÁTICA: la clásica por excelencia.
-MANIOBRA DE TRACCIÓN-CONTRATRACCION: según mi corta experiencia la que más veo utilizar…pero no la mas recomendable debido a su lesividad, de hecho en alguna revisión la reservan solo para casos rebeldes a otras maniobras.
-MANIOBRA DE SPASO: flexión y rotación externa.
-MANIOBRA DE FARES:
-MANIOBRA DE CUNINGHAN: ésta merece explicación…el medico descansa su brazo sobre el codo de el paciente mientras con el otro masajea biceps, deltoides y trapecio para conseguir relajación mientras pide al paciente que aproxime sus omoplatos y enderece la escapula consiguiendo asi una rotación interna de la escápula…en fin…. os dejo el video
Por ultimo no me resisto a poner este video resumen de 10 formas de reducir un hombro:
-SEGUIMIENTO:
-INMOVILIZACIÓN:
La postura más recomendada es el cabestrillo con el hombro en adducción y rotación interna.
En gente joven (<30 años) se recomienda inmovilización durante 3 semanas, en más mayores se recomienda movilización precoz tras una semana para evitar rigidez articular. Así mismo se recomiendan movimientos pendulares suaves durante el periodo de inmovilización para evitar el hombro congelado.
Se recomienda así mismo ejercicios de rehabilitación para evitar luxaciones de repetición.
Esto es todo, espero que este resumen de una patología tan frecuente en nuestro servicios ayude a mejorar nuestra práctica diaria.
URGENCIAS EN EL BIERZO 